FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE SEGURO
Confidencial – Solo para uso interno
Sección 1: Información del Cliente
Nombre completo
*
Número de teléfono
*
Por favor, introduzca un número de teléfono de 10 dígitos.
Fecha de nacimiento (MM-DD-AAAA)
*
Correo electrónico (si lo tiene)
ID del cliente (uso interno)
*
Sección 2: Información del Seguro Primario
Compañía de seguro primaria
*
ID de póliza/miembro
*
Número de grupo
*
Tipo de plan (PPO, HMO, Medicaid, etc.)
*
Fecha de vigencia (MM-DD-AAAA)
*
Nombre del titular de la póliza (si es diferente)
Relación con el cliente
*
Teléfono en la tarjeta de seguro (servicios al proveedor)
*
Subir copia de la tarjeta del seguro:
Frente
Reverso
Subir parte delantera:
Subir parte trasera:
Sección 3: Seguro Secundario (si aplica)
Compañía de seguro secundaria
ID de póliza/miembro
Número de grupo
Tipo de plan
Fecha de vigencia
Nombre del titular (si es diferente)
Relación con el cliente
Teléfono en la tarjeta de seguro
Subir copia de la tarjeta del seguro:
Frente
Reverso
Subir parte delantera:
Subir parte trasera:
Sección 4: Detalles de Verificación (completado por el personal)
Fecha de verificación (MM-DD-AAAA)
Verificado por (nombre del personal)
Sección 5: Servicios Cubiertos
Tipo de Servicio
Cubierto
(Sí/No)
¿Se necesita Autorización Previa?
(Sí o No)
Notas
Evaluación Inicial/Admisión
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Terapia Individual
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Terapia Grupal
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Programa Intensivo Ambulatorio (IOP)
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Manejo de Medicación/Psiquiatría
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Gestión de Casos
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Servicios de Apoyo entre Pares
--Seleccionar--
Sí
No
--Seleccionar--
Sí
No
Sección 6: Detalles de Autorización
¿Se requiere autorización previa?
*
-- Seleccione --
Sí
No
Número de autorización
*
Válido desde (MM-DD-AAAA)
*
Válido hasta (MM-DD-AAAA)
*
# de sesiones aprobadas
*
Copago (por visita) $
*
Deducible restante $
*
Enviar
